Information & Consentement Patient

🩺 INFORMATION & CONSENTEMENT PRÉALABLE À LA SÉANCE DE TÉLÉSOIN

TÉLAVIE — Plateforme de télésoin sécurisée
Siège social : 6 bis avenue du Château, 89340 Champigny — Contact : contact@telavie.fr

Résumé : Vous allez participer à une séance de télésoin avec un professionnel paramédical. Ce document vous informe sur le déroulement, la confidentialité, vos droits et recueille votre consentement pour la séance en cours.

L'utilisation de votre compte et des fonctionnalités numériques de Télavie est régie séparément par les Conditions d'utilisation Patient. Le présent document concerne l'information et le consentement relatifs au soin à distance ; il ne constitue ni une acceptation générale des conditions d'utilisation ni un consentement RGPD général.

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📋 INFORMATIONS ESSENTIELLES

Type de session : Séance de télésoin (acte paramédical à distance par vidéotransmission sécurisée)
Professionnel : Nom du praticien : [AUTOPROLONGÉ] — Qualification : [AUTOPROLONGÉ] — RPPS/ADELI : [AUTOPROLONGÉ]
Lieu de la séance : Plateforme TÉLAVIE (vidéo sécurisée)
Durée estimée : à renseigner par le professionnel

Qu'est-ce que le télésoin ?

Le télésoin permet à un professionnel paramédical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute, etc.) de réaliser un acte de soin à distance par vidéotransmission. Il ne s'agit pas d'une téléconsultation médicale (réservée aux médecins).

✅ Avantages

• Accès facilité aux soins paramédicaux sans déplacement
• Suivi continu et personnalisé de votre prise en charge
• Gain de temps et réduction des contraintes logistiques
• Maintien du lien avec votre professionnel habituel

⚠️ Limites importantes

• Le télésoin ne remplace pas systématiquement un soin en présentiel lorsqu'un examen physique direct est nécessaire
• Certains actes paramédicaux ne peuvent être réalisés qu'en présence physique du professionnel
• En cas d'urgence vitale, appelez le 15 (SAMU) ou le 112 immédiatement
• Le professionnel vous orientera vers un soin en présentiel si nécessaire pour votre sécurité

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🔐 CONFIDENTIALITÉ, SÉCURITÉ ET HÉBERGEMENT

Protection des échanges

• Les échanges vidéo sont protégés par chiffrement TLS (connexion sécurisée)
• Le stockage des données est réalisé chez un hébergeur certifié HDS (Hébergeur de Données de Santé) situé en France : ITinSell Cloud Datacenter — n° HDS-779560 — 785 voie Antiope, 13600 La Ciotat, France
• Seules les personnes habilitées (votre professionnel paramédical et les personnels autorisés de Télavie) ont accès à vos informations de santé

Base légale des traitements

Les traitements de vos données personnelles reposent sur les bases légales suivantes :

• Données de santé (réalisation du soin) : Article 9.2.h du RGPD — médecine préventive, diagnostics médicaux, administration de soins ou gestion de services de santé
• Données d'identification et de contact : Exécution du contrat de soin
• Facturation et remboursements : Obligation légale (Code de la sécurité sociale)
• Logs techniques et sécurité : Intérêt légitime (protection des systèmes et prévention de la fraude)

Durées de conservation

À savoir : Télavie est une plateforme SaaS qui met à disposition les outils de télésoin. Télavie n'agit pas comme dépositaire de votre dossier médical : la durée applicable au dossier patient dépend de la structure et de l'activité du professionnel. Le référentiel CNIL distingue notamment 20 ans pour le dossier d'un établissement de santé et 5 ans en base active puis 15 ans en base intermédiaire pour la gestion d'un cabinet médical ou paramédical.

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🆔 VÉRIFICATION D'IDENTITÉ (OBLIGATOIRE)

Conformément à la réglementation sur le télésoin, votre identité sera vérifiée au début de chaque séance.

Méthode de vérification :
- Présentation visuelle à l'écran d'un document d'identité en cours de validité (carte nationale d'identité, passeport ou permis de conduire)
- Le professionnel vérifie la concordance entre le document et votre identité visuelle
- Une trace de cette vérification est conservée dans votre dossier patient

Pour les mineurs :
- Vérification de l'identité du représentant légal
- Justificatif de l'autorité parentale si nécessaire

En cas de doute ou d'impossibilité de vérification, le professionnel peut refuser la séance et vous proposer un rendez-vous en présentiel.

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👨‍⚕️ ENGAGEMENTS DU PROFESSIONNEL PARAMÉDICAL

Le professionnel présent s'engage à :
- Respecter ses obligations déontologiques et le secret professionnel
- Tenir à jour votre dossier patient conformément à la réglementation
- Proposer une orientation vers un soin en présentiel si l'acte ne peut être réalisé à distance en toute sécurité
- Répondre à vos questions avant, pendant et après la séance
- Vous informer sur les suites de la prise en charge

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💶 ASPECTS FINANCIERS

Tarification des actes

• Les actes de télésoin sont facturés au même tarif que les actes réalisés en cabinet
• La prise en charge par l'Assurance Maladie suit les mêmes règles qu'en présentiel
• Votre mutuelle peut compléter le remboursement selon votre contrat

Le professionnel peut appliquer :
- Des dépassements d'honoraires (secteur 2 ou hors OPTAM) : le montant est indiqué avant la prise de rendez-vous
- Des actes hors nomenclature (non remboursés par l'Assurance Maladie) : un devis préalable vous est fourni

Modalités de paiement

Règlement avec le professionnel

Le règlement de l'acte est organisé directement avec votre professionnel selon ses modalités habituelles : virement, chèque, espèces, carte bancaire au cabinet ou tout autre moyen qu'il utilise dans sa pratique.

Module optionnel d'encaissement en ligne : Télavie propose un module optionnel d'encaissement, en cours de déploiement progressif, limité aux actes hors nomenclature et aux dépassements d'honoraires. Il n'est utilisé que si votre professionnel l'a activé. Dans ce cas :

• L'enregistrement de votre carte bancaire (empreinte conservée par le prestataire Stripe, jamais par Télavie) est facultatif et n'a lieu qu'avec votre consentement explicite et horodaté ;
• À défaut, le professionnel peut vous adresser un lien de paiement sécurisé après la séance, ou recourir à tout moyen de règlement habituel ;
• L'utilisation de ce module n'est jamais une condition d'accès à la séance de télésoin.

Feuille de soins et remboursement

Le professionnel établit, selon les modalités habituelles et quel que soit le mode de paiement choisi :

• Une feuille de soins (électronique ou papier) pour les actes inscrits à la nomenclature : c'est ce document qui permet votre remboursement par l'Assurance Maladie et votre mutuelle.

• Une facture dans les cas suivants :

• Acte hors nomenclature (non remboursé par l'Assurance Maladie)
• Patient non affilié à la Sécurité sociale française
• À votre demande, pour transmission à votre mutuelle ou pour vos besoins personnels

En cas de dépassement d'honoraires, le professionnel peut établir une feuille de soins pour la part conventionnée et une facture complémentaire pour le dépassement, ou mentionner l'ensemble sur la feuille de soins selon les pratiques en vigueur.

Important : Télavie est un outil technique mis à disposition des professionnels de santé. La plateforme n'est pas partie à la relation contractuelle entre le patient et le professionnel concernant les actes de soins. Lorsque le module optionnel d'encaissement est utilisé, le paiement est traité par Stripe au bénéfice de votre professionnel. Télavie ne conserve pas le numéro complet ni le cryptogramme de votre carte, mais peut traiter les références, montants, statuts et métadonnées nécessaires au fonctionnement du module. Aucune commission Télavie n'est actuellement prélevée sur ces encaissements.

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🔧 PRÉREQUIS TECHNIQUES & ENVIRONNEMENT

Matériel nécessaire

• Appareil équipé d'une caméra et d'un microphone (ordinateur, tablette ou smartphone)
• Navigateur internet récent (Chrome, Firefox, Safari, Edge) à jour
• Connexion internet stable : débit minimum recommandé de 2 Mbps (montant et descendant)

Environnement adapté

Pour garantir la qualité et la confidentialité de la séance :
- Installez-vous dans un lieu calme sans bruit de fond
- Assurez-vous d'être dans un espace privé où vous ne serez pas dérangé
- Vérifiez l'éclairage : votre visage doit être bien visible
- Si la séance nécessite de montrer une partie du corps, prévoyez un espace adapté

En cas d'incident technique

Si la connexion est interrompue ou la qualité insuffisante :
- Le professionnel vous rappellera par téléphone
- La séance pourra être reportée à une date ultérieure
- Un rendez-vous en présentiel pourra vous être proposé si nécessaire

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⚖️ VOS DROITS (RGPD)

Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) et à la loi Informatique et Libertés, vous disposez des droits suivants concernant vos données personnelles :

Comment exercer vos droits ?

• En self-service depuis votre espace patient : effacement, export FHIR R4 et gestion de vos consentements.
• Directement auprès du RPD : rgpd@telavie.fr (Référent Protection des Données).
• Par courrier : Télavie SAS — À l'attention du RPD — 6 bis avenue du Château, 89340 Champigny

Délai de réponse : 1 mois maximum (prolongeable de 2 mois en cas de demande complexe, avec information motivée). Une preuve d'identité peut vous être demandée pour des raisons de sécurité.

Vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la CNIL (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés) :
- Site web : www.cnil.fr
- Adresse : 3 Place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 Paris Cedex 07

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📞 CONTACTS UTILES

Urgences

• SAMU : 15
• Urgences européennes : 112
• Pompiers : 18

Télavie

• Support technique patients : contact@telavie.fr
• Réclamations : reclamations@telavie.fr
• Questions relatives aux données personnelles : rgpd@telavie.fr

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✍️ DÉCLARATIONS ET CONSENTEMENTS

Avant de valider, merci de lire attentivement les informations ci-dessus et les déclarations suivantes.

Déclarations préalables (à lire attentivement)

En validant ce formulaire, je déclare :

1. Information reçue : J'ai lu et compris l'information relative au télésoin, ses avantages, ses limites et ses modalités de réalisation.

2. Questions posées : J'ai eu la possibilité de poser mes questions au professionnel. Lorsque le formulaire est rempli avant un échange avec lui, je pourrai poser mes questions avant le début de la séance.

3. Environnement adapté : Je dispose d'un environnement calme, privé et adapté pour réaliser cette séance de télésoin dans de bonnes conditions.

4. Identité exacte : Les informations d'identification que je fournis sont exactes et à jour. Je présenterai un document d'identité valide au début de la séance.

5. Révocation possible : Je comprends que je peux retirer mon consentement à tout moment en contactant contact@telavie.fr, sans que cela n'affecte la licéité du traitement antérieur.

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Consentements (obligatoires)

☐ Je consens à la réalisation de cette séance de télésoin et au traitement des données personnelles et de santé nécessaires à ma prise en charge par le professionnel paramédical, conformément aux informations ci-dessus et à la réglementation en vigueur. (obligatoire — case non pré-cochée)

☐ J'atteste de l'exactitude de mon identité et des informations personnelles fournies. Je m'engage à présenter un document d'identité valide lors de la vérification en début de séance. (obligatoire — case non pré-cochée)

☐ J'ai compris les avantages et limites du télésoin et je reconnais que certains actes peuvent nécessiter un soin en présentiel. En cas d'urgence vitale, j'appellerai immédiatement le 15 ou le 112. (obligatoire — case non pré-cochée)

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Consentements optionnels

☐ Présence d'une personne de mon entourage (optionnel)
J'autorise la présence d'un proche pendant la séance.
Nom / qualité de la personne présente : _____________________

☐ Représentation légale (mineur ou personne protégée) (si applicable)
Je déclare être le représentant légal du patient et disposer de l'autorité nécessaire pour consentir à cette séance.
- Nom du représentant légal : _____________________
- Lien avec le patient : _____________________
- Type de document justificatif : ☐ Livret de famille ☐ Jugement de tutelle ☐ Autre : _____________________

Pour les mineurs : Le consentement d'un titulaire de l'autorité parentale est requis. Un justificatif pourra être demandé.
Pour les personnes protégées : L'identité, la qualité et l'habilitation du représentant sont vérifiées selon la mesure de protection.
Dans les deux cas, la personne concernée est informée et associée à la décision selon son âge, sa maturité ou sa situation.

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📄 RÉCAPITULATIF & PREUVE (ENREGISTREMENT DU CONSENTEMENT)

Après validation de ce formulaire, la plateforme enregistre automatiquement une preuve horodatée de votre consentement comprenant :

• La version et l'empreinte numérique (hash) du texte de consentement accepté
• L'adresse IP utilisée lors de la validation
• L'horodatage serveur (UTC) avec date et heure exactes

Téléchargement et conservation

• Un récapitulatif PDF des consentements d'une séance peut être téléchargé à tout moment depuis votre espace patient (détail de la consultation)
• Vous pouvez également le demander en contactant : contact@telavie.fr
• La preuve de votre consentement (sans donnée de santé) est conservée par Télavie pendant la durée de votre relation avec la plateforme + 5 ans, durée interne de preuve. Votre dossier patient complet est conservé par le professionnel ou la structure responsable selon la durée applicable à son activité et à sa structure.

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🔄 RÉVOCATION DU CONSENTEMENT

Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment

Comment procéder ?
Envoyez un email à contact@telavie.fr en précisant :
- Votre nom, prénom et date de naissance
- La date de la séance concernée (si vous la connaissez)
- Ou joignez le récapitulatif PDF téléchargé depuis votre espace patient

Conséquences du retrait :
- Le retrait du consentement n'affecte pas la licéité du traitement effectué avant le retrait
- Si vous retirez votre consentement pendant la séance en cours, le professionnel proposera l'interruption immédiate et discutera avec vous des suites de votre prise en charge
- Vos données de santé antérieures restent conservées conformément aux obligations légales du professionnel

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🔐 SÉCURITÉ TECHNIQUE (RÉSUMÉ)

La plateforme Télavie met en œuvre les mesures de sécurité suivantes :

Protection des données en transit

• Chiffrement TLS : toutes les communications vidéo et échanges de données sont chiffrées

Protection des données stockées

• Hébergement HDS : données hébergées chez ITinSell Cloud Datacenter (certifié Hébergeur de Données de Santé)
• Localisation : France uniquement (785 voie Antiope, 13600 La Ciotat)
• Chiffrement au repos : données sensibles chiffrées dans les bases de données

Sécurité des paiements

• Prestataire certifié : Stripe (PCI-DSS Level 1)
• Données bancaires isolées : ne transitent jamais par les serveurs Télavie
• Authentification 3D Secure : protection renforcée contre la fraude

Contrôles d'accès

• Accès restreint aux seules personnes habilitées (professionnel traitant + personnels autorisés de Télavie)
• Journalisation : tous les accès aux dossiers patients sont enregistrés et tracés
• Authentification forte : les professionnels s'authentifient par mot de passe et double authentification (une démarche auprès de l'ANS est en cours pour rejoindre l'Espace de Confiance Pro Santé Connect ; aucune connexion via Pro Santé Connect n'est activée à ce jour)

Sauvegarde et continuité

• Sauvegardes régulières des données sécurisées
• Plan de reprise d'activité en cas d'incident technique majeur

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✅ VALIDATION FINALE

Date & heure de validation : enregistrées automatiquement par le serveur (UTC)
Adresse IP : enregistrée automatiquement lors de la validation
Preuve : version et empreinte numérique (hash) du texte accepté, conservées avec votre consentement

Conservation de la preuve de consentement : ce formulaire (sans donnée de santé) est conservé par Télavie pour une durée de la relation contractuelle + 5 ans à des fins de preuve. L'Art. 7 RGPD impose de pouvoir démontrer le consentement sans fixer à lui seul une durée de 5 ans. Votre dossier patient et les données de santé associées relèvent de la durée applicable à votre professionnel ou à la structure responsable du dossier.

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📋 INFORMATIONS LÉGALES

Responsable du traitement des données :
Télavie SAS — Président : Frédéric SECCHI
6 bis avenue du Château, 89340 Champigny
SIRET : 989 274 436 00017
Email : frederic.secchi@telavie.fr

Hébergeur de données de santé :
ITinSell Cloud Datacenter (certifié HDS n° HDS-779560)
785 voie Antiope, 13600 La Ciotat, France

Prestataire de paiement :
Stripe Payments Europe Ltd (certifié PCI-DSS Level 1)
Dublin, Irlande

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Version : 3.6 — Date : 1er octobre 2026
Document généré par TÉLAVIE. Pour toute question relative à ce consentement, contactez contact@telavie.fr.